经常会听到伙伴们讨论说“尿毒症必须早点开始透析，透了之后就人就舒服多了，不能拖。”
确实，相当一部分终末期肾病肾友就诊时，尿毒症症状已经非常明显，乏力、胸闷、气短、恶心、干呕、吃不下...透析后这些症状得到快速缓解。
那这是不是意味着一旦确诊为慢性肾病5期（尿毒症期），就应该早点透析，越早越好呢？
不一定！
今天，我们有请中南大学湘雅三院的刘妍医生来跟大家聊聊，到底什么时候开始透析。
01
透析并非越早越好
在临床工作中，经常会有患者问我“肌酐多少，就得透析了”，其实这并没有一个固定的标准。
诊断尿毒症（肾小球滤过率＜15ml/min/1.73㎡），并不意味着需要立刻透析。医生可根据患者的整体身体状态、肾功能进展情况综合评估透析时机。
注释，eGFR：即肾小球滤过率，慢性肾脏病5期即尿毒症期
就拿经常来我门诊看病的一位尿毒症患者老宋来说。他保守治疗已经快1年时间了，目前密切随访中还没有透析。
当初老宋刚查出肌酐500多被医生告知要透析时，一时难以接受，当我告诉他“你现在一般情况还可以，如果你能密切配合吃药复查，透析时间可以适当往后延。”
老宋从一开始的绝望到对自己有了一丝信心，这1年来严格遵医嘱坚持用降压、降钾、治疗贫血的药物，控制饮食和轻度运动，食欲、体力、精神状态都保持不错。
并且在这个过程中，老宋自己也学习了肾病和透析的相关知识，放下了一开始的恐惧和抗拒心理，对未来透析也有了更从容的心态。
像这样愿意配合，尿毒症症状可控的患者，可以酌情考虑推迟透析时间。
来自澳大利亚和新西兰的IDEAL研究，纳入800多个慢性肾病5期的肾友，将患者随机分为2组，对比早透析和晚透析对生存的影响。
一组在肾小球滤过率10-14ml/min时开始透析（早透析组），一组在肾小球滤过率5-7ml/min时开始透析（晚透析组），
结果2组在死亡率、感染、心血管疾病、透析并发症等方面均没有显著差异，早透析没有改善生存结局，晚透析并没有更差。
因此，不是单纯诊断尿毒症就必须开始透析，也不是越早越好，除了患者肾功能（肾小球滤过率）水平，更需密切结合患者的症状、体征、营养状态等决定透析时机。
02
医患配合选择合适的透析时机
对于肾小球滤过率>15mL/(min·1.73m2)的肾病患者：一般不启动长期透析治疗，虽然这类患者可能出现一些肾脏病症状，但一般可通过药物治疗，很少需要透析。当肾小球滤过率>15mL/(min·1.73m2)的患者出现尿毒症症状时，应先排除或治疗其他病因后再酌情考虑透析治疗。
对于肾小球滤过率为5-15mL/(min·1.73m2的无症状患者：应该密切随访此类患者(一月1次)，监测是否出现尿毒症相关表现，尚未出现时不启动透析。
对于肾小球滤过率为5-15mL/(min·1.73m2)且伴尿毒症相关表现的患者：应尽可能先排除导致这些表现的其他原因，并尝试药物治疗(即不透析)，尤其是当肾小球滤过率>10mL/(min·1.73m2)时。若药物治疗无法缓解这些表现，则启动透析治疗。若患者有透析的绝对适应证，应立即开始透析。
对于肾小球滤过率<5mL/(min·1.73m2)的患者：一般医生会对大部分这类患者启动透析治疗，无论是否存在尿毒症相关症状或体征。这时，大多数患者会出现药物难以治疗的症状和体征。即使没有症状，这类患者也更有可能因突发的意外事件(如，脑卒中、心肌梗死、胃肠道出血、肺炎、充血性心力衰竭)而需要紧急透析，且出现重度终末期肾病并发症的风险非常高。
那么，我们刚说了，除了肾小球滤过率，还需要结合患者有无尿毒症表现。提示需要透析的尿毒症表现可分为两类：绝对适应证和一般适应证，具体指的是什么呢？
透析绝对适应症，出现以下症状的患者应立即开始透析：
●尿毒症性心包炎或胸膜炎。
●尿毒症性脑病–真正的尿毒症性脑病(即，认知功能明显改变且没有其他病因)很罕见，通常不会发生在肾小球滤过率>5mL/(min·1.73m2)时。一旦出现则需要急诊透析。现在很少能观察到这些绝对适应证，因为在此之前通常就已开始透析。
一般适应证：以下表现也可作为启动透析的适应证，但并非绝对适应证：
●营养状况恶化
●不能改善的恶心、食欲差等消化系统症状
●持续性或难以纠正的容量超负荷（水肿、心衰等表现）
●乏力和不适
●轻度认知功能障碍
●难治性酸中毒、高钾血症和高磷血症
总之，决定透析时机是一个相对复杂的问题，患者与医生配合得越好，透析时机也会更恰当！